Cuerpo y género en la educación médica

Introducción

En el año 2011 se puso en marcha una carrera de Medicina con “currículo innovado”[1]en la Universidad Nacional de La Matanza, situada en San Justo, conurbano bonaerense, Argentina. La innovación se planteaba en varias dimensiones del proceso de formación de los médicos y las médicas. En particular, algunos aspectos eran centrales desde el comienzo de la implementación, entre los cuales se ponderaban el proceso de enseñanza y aprendizaje centrado en los y las estudiantes, la incorporación de las metodologías de “aprendizaje basado en problemas y en casos” desarrolladas con pequeños grupos tutoriales, la orientación comunitaria sostenida por prácticas pre profesionales desde el segundo mes del primer año, la implementación de prácticas reflexivas semanales en pequeños grupos, la organización de equipos docentes en Unidades y Escenarios de Aprendizaje (en lugar de materias o disciplinas) y el trabajo integrado de los equipos docentes. Este conjunto de modalidades innovadoras en la formación, impactaron a los docentes -en su mayoría profesionales de la salud y sobre todo médicos y médicas-, a los y las estudiantes y a los integrantes de los equipos de salud que se desempeñaban en las instituciones en que se desarrollaban las prácticas pre profesionales.

Conjuntamente con el inicio de la carrera, en junio del 2012,junto a un equipo de docentes de la carrera comenzamos a trabajar en un proyecto de investigación [2] que apuntaba a problematizar los procesos de cambio que se intentaban producir en la formación básica de estudiantes de esta carrera. Optamos por observar y registrar la cotidianeidad del enseñar y aprender en la mayor cantidad de lugares y momentos posibles -participando de clases, reuniones, encuentros junto a estudiantes y colegas, incluyendo el registro de las propias clases- para estudiar las experiencias educacionales innovadoras y los debates generados como parte de la implementación de la carrera. Para el estudio se optó por el enfoque etnográfico, lo que permitió contar con registros de diálogos, reuniones, situaciones de clases y encuentros tanto en el espacio de la universidad como en otros a los que concurrían estudiantes y docentes. Los resultados de ese primer período de trabajo con los registros mostraron que las formas en que se presentaban las referencias a los cuerpos por parte de los y las estudiantes eran particularmente sorprendentes cuando no se vinculaban con los contenidos de las asignaturas. De manera similar, la perspectiva de género emergió en instancias de reflexión con las y los estudiantes de maneras imprevistas.

Cabe destacar que en esta carrera entre el 60 y el 70% del estudiantado son mujeres. Además, en los primeros años de la carrera, también el porcentaje de docentes mujeres llegaba al 50% y varias de ellas tenían militancia reconocida y recorridos que mostraban una sensibilidad particular con la perspectiva de género, así como la sensación colectiva de haber encontrado en esta carrera un espacio socializador marcado por el género. Si bien no tomamos este dato como determinante, entendemos que forma parte de un contexto favorable para que cuerpo y género irrumpan de maneras sorprendentes en algunas clases.Además, ambos tópicos están poco frecuentados en los debates sobre innovaciones en educación médica y muy concurridos en los estudios sociales de la salud y la enfermedad.

En este trabajo, intentamos mostrar cómo irrumpe una concepción social del cuerpo en la formación de médicos y médicas y cómo la perspectiva de género ilumina una dimensión estratégica en dicha formación. A través del relato de situaciones de clase de “Campo” durante “prácticas reflexivas” desarrolladas con estudiantes de primero y segundo año, mostraremos procesos de reconocimiento del cuerpo de los otros, que se diferencian y/o espejan los cuerpos propios para detenernos en los modos en que fueron presentados los pudores y las asimetrías de género. Esto nos da lugar a plantear dos niveles de discusión que articularían la feminización del estudiantado en Medicina y una crítica a las formas innovadas de enseñanza en esta carrera.

Campo” y “prácticas reflexivas”: breve descripción de esta modalidad de estudio y trabajo

“Campo” es el nombre que tenían en el currículum de esta carrera de Medicina las prácticas pre profesionales o prácticas en terreno. Esa denominación intentaba caracterizar la modalidad que asumía en el proceso de formación básica – durante los primeros tres años de la carrera. Se buscaba que “Campo” se desarrollara como un escenario de aprendizaje en el que los docentes ocuparan posiciones más cercanas a la coordinación, la orientación, la organización, la planificación, que al dictado de clase. Y los estudiantes asumieran centralidad y protagonismo en su proceso de aprendizaje. De ahí que estudiantes y tutores/as concurrían a encuentros de “Campo”, diferenciándolos de las clases. El equipo docente estaba constituido por un equipo de coordinación que organizaba la tarea de tutores y tutoras y cada uno de ellos trabajabancon grupos de aproximadamente diez estudiantes. Las actividades se desarrollaban en su mayoría en centros de salud, hospitales y otras instituciones barriales vinculadas a la salud de los vecinos y vecinas como las escuelas, centros de jubilados, sociedades de fomento, entre otras. Desde la quinta semana de clases y hasta un mes antes de finalizado el curso anual, los grupos de estudiantes realizaban las actividades, acompañados por un tutor o tutora que pertenecía al equipo de salud de un efector del subsistema público de salud. Los y las tutoras se incorporaban también como docentes de la carrera y recibían una formación en educación médica innovada, de la que participaban los docentes de todas las disciplinas, y una formación específica como tutores de “Campo” que acompañaba la actividad con los y las estudiantes durante el primer cuatrimestre.

El programa de “Campo” incluía actividades teórico-prácticas orientadas a que los y las estudiantes integraran conocimientos formales fundantes de la práctica médica con la adquisición de experiencias, a articular múltiples formas de pensar y de conocer, a conformar equipos de estudio y trabajo y a aprender distintas facetas del trabajo de los médicos: defensor de derechos, educador, promotor, investigador y, por supuesto, clínico-asistencial.

Se buscaba también que los y las estudiantes desarrollaran capacidades para describir, analizar y criticar prácticas médicas insatisfactorias -biologistas, normalizadoras, discriminatorias, etc.-, así como sus propias prácticas como estudiantes en los centros de salud, hospitales, escuelas, etc., para reactuar con propuestas sobre las mismas. Este último aspecto se trabajaba específicamente en el espacio denominado “práctica reflexiva”, nombre adoptado siguiendo a Donald Schön (1992), que se desarrollaba durante la última hora de cada encuentro de “Campo”.Tomamos de Schön su concepción de reflexión como modalidad de conocimiento que orienta la acción,sostenida en la noción de pensamiento reflexivo desarrollada por John Dewey (1989)[3]- y su propuesta de aplicación en la formación y la educación permanente de profesionales –médicos/as, educadores/as, arquitectos/as. Propone la necesidad de desarrollar el pensamiento práctico a través de tres fases: conocimiento en la acción, reflexión en y durante la acción y reflexión sobre la acción y sobre la reflexión en la acción. Si bien las tres fases son consideradas en conjunto y están concatenadas, en la última se concreta la práctica reflexiva, es decir el análisis a posteriori de las acciones realizadas –que incluyen el pensamiento en acción. En esta última fase, según el modelo de Schön, se ponen en consideración, de manera individual y colectiva, las características de las situaciones experimentadas como problemáticas, los procedimientos que estuvieron en juego al definir el problema, la elección de objetivos y medios, así como la intervención de cada uno en las acciones, las formas en que se pensó durante las acciones, las teorías implícitas, las creencias y, por supuesto, las formas de representar la realidad vivida por el/la profesional quienes se están formando como profesionales. Así, la reflexión parte de algo vivido, del estar ahí, del estar-en-el-mundo, de los juicios previos (pre-juicios) que guían nuestra actuación con el mundo. En su conjunto, éstos son materia prima para el proceso reflexivo. Se organizan como objetos de la reflexión que siempre son conocidos por los sujetos que eligen reflexionar sobre ellos. A esta noción la enriquecimos en diálogo con el concepto de reflexividad en debate en la investigación social, sobre todo desde la década de 1980 del siglo pasado. En particular, resultaron enriquecedores los aportes de la corriente afín a Pierre Bourdieu, a Donna Haraway y a Rosana Guber. De Bourdieu (2003)tomamos la necesidad de incorporar a los relatos: condiciones personales (género, edad y generación, nacionalidad, etc), posiciones profesional y académica, circunstancias institucionales y las modalidades del logo-centrismo de las y los protagonistas de la situación que se toma como objeto. Los aportes de Donna Haraway (1988)nos permitieron desarrollar un trabajo sostenido con tutores/as y estudiantes que atendiera a lo que esta autora denominó “conocimiento situado”, tópico que desarrollamos en el próximo apartado. Y de los trabajos de Guber la comprensión de “la reflexividad como la capacidad social de crear el orden del que se habla” (2014:22) y, por lo tanto, como un rasgo de cualquier forma de relato descriptivo de la realidad, tanto lego como académico.

Este fue, en términos generales, el punto de partida para diseñar y poner en práctica las prácticas reflexivas semanales que se desarrollaban al final de cada encuentro semanal de “Campo” en la carrera de Medicina de la UNLaM entre 2012 y 2014[4].Así, la hora final de cada encuentro se intentaba destinar a estimular y habilitar los procesos de transformación de experiencias en conocimientos, habilidades, actitudes y valores, a través del relato de los sucesos que generaban dudas, perplejidades, asombros, desconciertos, confusiones, enojos, indignaciones, satisfacciones[5]. Los relatos operaban como primeras instancias de objetivación que generaban la fase de problematización en la que todos y especialmente el/la protagonista planteaban preguntas para entender qué había provocado esa perplejidad, asombro, etc. y ayudaban a transformarlos sucesos en problemas a resolver. Este tipo de problemas que se formulaban en las prácticas reflexivas no respondían a causas. Intentábamos reducir lo máximo posible las preguntas por el “por qué” y maximizar las preguntas por el “cómo” y por los significados. Las preguntas por el significados resultaban muy productivas porque ayudaban a localizar las problematizaciones en campos temáticos y buscar bibliografía de campos académicos, que ampliara las perspectivas y miradas sobre las cuestiones que preocupaban. A su vez, preguntar por significados otorgaba a los/las propios/as protagonistas autoridad sobre los conocimientos que comenzaban a ponerse en juego para construir los problemas.Las prácticas reflexivas daban lugar a un encuentro de miradas, relatos, preguntas que proporcionaba una mayor magnitud a la vivencia experimentada como individual y local. La circulación de las experiencias tendía a constituir un espiral en el que la práctica se iba problematizando en una constante articulación de realidades, conocimientos y visiones que colectiva e individualmente se vinculaban entre sí. Así, la producción de conocimiento alcanzaba una dinámica particular y situada.

Se aspiraba a que las prácticas reflexivas constituyeran la instancia que permitiera enriquecer una articulación teórico-práctica e incorporar –en el sentido de hacer cuerpo- desde el inicio de la formación, que las experiencias pre-profesionales implican y suponen procesos de transformación, que nunca son completamente individuales, sino sociales y por eso mismo siempre, en mayor o menor medida, son colectivas y producen un impacto social. Enseñar y aprender así, daba lugar a comprender las experiencias como formas de volver inteligible aspectos de la realidad; de crear las mejores condiciones posibles para entender la realidad, de contar con interpretaciones -producidas por un ejercicio de reflexividad- que nunca son ajenas a dicha realidad, sino que la constituyen. Así intentábamos desenvolver otra forma de hacerse médico/a, ya que contábamos con prácticas pre-profesionales como en otras currículas innovadas, y éstas se verían potenciadas con una producción genuina de conocimiento que facilitaría las miradas integrales e integradoras de las prácticas en salud.

“Campo” y conocimiento situado

“Campo” era el espacio en el que se presentaba la posibilidad deponer en acción, materializar, la articulación entre los conocimientos teóricos y prácticos junto con la problematización de las perspectivas que pretendían la supremacía de la teoría sobre la práctica o de la práctica sobre la teoría. Las prácticas preprofesionales en las carreras de Medicina de las curriculas innovadas como la de la UNLaM, tienen como parte de sus propósitos lograr que la formación de los futuros médicos esté implicada con la problemáticas de salud de la comunidad. Se aspira a que la formación esté estrechamente ligada a la resolución de los problemas de salud que aquejan a una población. Se procura una comprensión profunda de la forma en la que el proceso salud/ enfermedad/atención/cuidado se desarrolla, a través de la experiencia concreta, a partir de palpar, sentir y hasta padecer, lo que la comunidad trae y refiere en su proceso de atención.Asimismo, se busca que los y las integrantes de los equipos de salud que reciben a las y los estudiantes también sean impactados con estas experiencias y, por ejemplo, vayan produciendo modificaciones que apunten a incorporar actitudes más ligadas al respeto, la escucha, la promoción de la salud. Es decir, una educación médica orientada desde una perspectiva de derechos, en coincidencia con los planteos de OMS y OPS (OMS, 2001; Macinko y otros, 2007; OPS, 2011) quetrasmiten la preocupación por el atraso en el cumplimiento de los objetivos de la Atención Primaria de la Salud, y la necesidad de incidir sobre las instituciones de salud para transformarlas. Esto requiere que los servicios puedan internalizar miradas y prácticas centradas en la comunidad, pero el tránsito requiere una movilización de los servicios de salud, que permita problematizar y modificar esas prácticas. La presencia de los estudiantes que se forman en esos mismos servicios, provocando situaciones que cuestionan y ponen en juego otras observaciones, genera condiciones para que esas transformaciones puedan realizarse. Entre los roles que los estudiantes de medicina debían desarrollar en campo se encontraba la de ser promotores de derechos. El análisis de las situaciones que se vivían, muchas veces de vulneración, requería de la puesta en cuestión de los conceptos previos, así como de la elaboración de nuevos conceptos, que generaran a su vez nuevos conocimientos.

En el caso que estamos analizando nos proponíamos también que la experiencia en “Campo” permitiera, tanto a tutores como a estudiantes,comprender que los conocimientos médicos que circulaban en las instituciones sanitarias, educativas, barriales, etc. en las que participaban,se entendieran como parte de las situaciones y las relaciones –siempre desiguales y jerárquicas- en las que se producían y utilizaban, y que dichos conocimientos no quedaran reducidos al saber biomédico.

Nos interesaba que en las sesiones de “Campo” se hiciera visible que los saberes vuelven inteligible aspectos y relaciones de la realidad en la medida en que los reconocemos y tratamos como “situados” y, que el conocimiento encuadrado dentro de la denominada biomedicina no se entienda como un simple resultado de la objetividad de la ciencia, sino del “objetivismo científico”, en los términos de Haraway (1988, 1995).El adjetivo “situado” condensa una crítica a la ilusión objetivista de la ciencia occidental y una posición epistemológica y política que apunta a mostrar la imposibilidad de sostener la noción de conocimiento en abstracto, ya sea concebido desde visiones holísticas o relativistas. Tanto unas como otras las considera “trucos divinos que prometen, al mismo tiempo y en su totalidad, la visión desde todas las posiciones y desde ningún lugar, mitos comunes que rodean la Ciencia” (Haraway, 1995: 329). El conocimiento se produce y reproduce siempre en relaciones sociales y encarnado en sujetos: “desde un cuerpo, siempre un cuerpo complejo, contradictorio, estructurante y estructurado” (Haraway; 1995: 335). Se concreta localizándolo, posicionándolo, es decir, aceptando la parcialidad –ni la relatividad ni la totalización- que se produce en las distintas situaciones, como condición para aspirar a un conocimiento racional. De ahí que las perspectivas y puntos de vista se constituyen en la posibilidad de acceder a una “búsqueda objetiva, sostenida y racional” de conocimiento y “la racionalidad [de la Ciencia Occidental] es sencillamente imposible, una ilusión óptica proyectada de manera comprensiva desde ninguna parte” (Haraway, 1995: 333).

Cuerpo y género: temas poco frecuentados en Educación Médica

Los debates acerca de la Educación Médica se han extendido en varios temas de interés. Entre estos, si bien se han discutido los espacios que ocupan en la enseñanza “la teoría y la práctica” y sus formas de articulación, poco se ha dedicado a pensar sobre la superioridad que han adquirido los sistemas abstractos de representación del conocimiento, como la ciencia, sobre otros sistemas de representación más directamente vinculados a la experiencia, muchas veces denominados saberes. Los sistemas abstractos –aceptados como Conocimiento-han alcanzado su lugar de relevancia y de verdad sobre otros, imponiéndose por el hecho de ser abstractos y distanciándose de las experiencias que están en su origen. Como uno de los resultados de este proceso de jerarquización,estos conocimientos se transmiten haciendo poca o ninguna mención a las experiencias, y quienes aprenden, incorporan modelos, fórmulas, protocolos, alejados del saber empírico que permitió diseñarlos y sistematizarlos. Esto inclusive ocurre con saberes ligados directamente a la práctica en salud y tiende a producir que para los sujetos, “el conocimiento aparezca a menudo como producto de una forma incorpórea de ejercitar la razón, que acontece como externalidad del sujeto corpóreo en un ambiente desencarnado en el que habita, solo, el logos (Pedraza, 2010:48)[6]. Esta exclusión del cuerpo de su participación activa y protagónica en los procesos vinculados a pensar, conocer y entender, es parte de la tradición moderna que generó una forma novedosa de escisión entre el cuerpo y la mente y provocó la generación y naturalización de múltiples formas de dicotomía (físico-mental, naturaleza-cultura, objetos-sujetos, pensamiento- emoción, percepción-razón, etc.)en las que está implicada la extrañeza con nuestros cuerpos.

Sin embargo “la verdadera extrañeza consiste en haber sustentado por tanto tiempo una imagen de nosotros mismos como escindidos del mundo, encerrados en la actividad incorpórea, descontextualizada, desraizada, des-relacionada de una mente solitaria, de un sujeto desencarnado. Aquello que debería causarnos extrañeza, perplejidad, es la idea de concebir que nuestro cuerpo, fuente primera y primigenia de relación con el mundo en tanto locus primario de sensaciones, emociones, afecciones, perspectivas, contactos, intuiciones, nada tiene que ver con nuestro ser-en-el-mundo, con nuestro modo de habitar un mundo en permanente amalgama, interacción y mutuo reflejo con el mundo y los otros(Arnao, 2013:61).

Muchos de los encuentros en “Campo” y, sobre todo, durante sesiones de “prácticas reflexivas”, pusieron en evidencia que para nuestros estudiantes sus cuerpos eran fuente de pensamiento y conocimiento y que era posible poner en palabras esta manera de pensarse y pensar a los otros. Un ejemplo interesante ocurrió en 2013 con una estudiante de segundo año de la carrera. Durante el desarrollo de una práctica reflexiva comentó que estando en una consulta que desarrollaba una pediatra, ella notó que la mamá del niño que estaba siendo atendido tenía lesiones en la cara secundarias a golpes. La estudiante le hacía señas a la médica para que se fijara en la cara de la mujer, esperando alguna intervención. Pero la médica no hizo caso a sus esfuerzos. Cuando la mujer con el niño se van del consultorio ella le pregunta si no debería haber preguntado algo sobre los golpes, y la médica responde “no , si abro el tema no termino más …” Ante esa respuesta la estudiante dijo: - “me quedé paralizada y sin palabras. Me sentí mal, con náuseas, mareada, no podía quedarme en el consultorio”. Tiempo después, en otra oportunidad en que se discutía grupalmente con una tutora cuestiones referidas a violencia de género, esta estudiante evocó esta escena y comprendió que el malestar que había sentido en su cuerpo había sido expresión de esa sensación de parálisis que le había causado su no intervención en consultorio en aquella oportunidad. Ella dijo: - “sentí en mi cuerpo la repulsión que me había generado la indiferencia de la médica y la violencia que debía sentir la mujer, la mamá de la nena. Pero no me di cuenta en el momento, que era por eso… recién ahora veo que podría haber hecho otra cosa, puedo pensarlo”. Así, en esta situación y tantas otras, experimentaban y ponían en acción la capacidad que tienen nuestros cuerpos para participar activamente en la creación y recreación de significados sociales, en este caso incorporando la perspectiva de género para comprender una situación de violencia de género en la que se implicó una relación de poder entre mujeres y un niño: la médica, la estudiante de medicina, la mamá y su hijo.

La perspectiva de género en el conocimiento propone una “mirada” social y política, que lejos de introducir el sexo como variable de análisis o desglosar los resultados por sexo, propone pensar cómo esas diferencias biológicas, y planteadas desde un binarismo absoluto, reflejan y refuerzan un sistema de poder, de jerarquías, que impactan en las formas de transitar por la vida. Desde esta perspectiva, esta “mirada” está siempre presente en los saberes, las metodologías y los objetos de estudio relacionados con los procesos de salud/enfermedad/atención/cuidado y de la atención/servicios sanitarios.

Las inequidades en salud se sostienen a través del aprendizaje que los sujetos hacemos sobre la feminidad o masculinidad hegemónica, basada en las relaciones de autoridad y poder existentes, en relación con otras variables tales como sexo, clase, edad, entre otras. En ese sentido, género es un elemento estructural y no solamente un conjunto de roles útiles para que los estudios individualicen y oculten o desdibujen problemas.

Salud y sistemas de clasificación según género son construcciones y producciones culturales que atraviesan las prácticas y los discursos biomédicos marcados por perspectivas androcentradas, etnocentradas, adultocentradas y clasistas. Los estudios sobre ciencia y género que emergen en las ciencias sociales desde los años 70 del siglo pasado han mostrado cómo la Ciencia está cargada de valores de género que originan formas de androcentrismo científico. En primer lugar, el hecho que las preconcepciones acerca del género, también compartidas por los científicos, se extienden en los estudios científicos provocando efectos de naturalización de procesos biológicos según categorías y formas de clasificación culturales, tal como argumenta de manera clara y contundente Emily Martin (1991). En segundo lugar,mostró que los científicos como sujetos cognoscentes, lejos de ser individuos que pueden imaginarse como neutrales e incontaminados –tal como han sido pensados por las Epistemologías occidentales- son sujetos histórica y geográficamente situados, cuyos razonamientos, intereses, emociones y sensaciones son aspectos indisolubles de los resultados del conocimiento que producen. Más aun, siguiendo a Helen Longino (19) se trata de atender a grupos formados por sujetos quienes construyen colectivamente el conocimiento y, por lo tanto, el contexto en el que se construye forma parte de los resultados.

En segundo lugar,Sandra Harding (1996) plantea la crítica a las formulaciones de “objetividad” y “verdad” en la Ciencia como resultado de una perspectiva que ha privilegiado la posición de la perspectiva masculina por su posición de poder en la estructura social. Esto ha dado lugar a planteos que incluyen en esta posición de poder,además las diferencias de género, las de raza, orientación sexual y clase.Cabe aquí retomar el concepto de “conocimiento situado” (Haraway, 1995) que ofrece una alternativa para repensar los criterios de “objetividad” y “verdad” sin privilegiar perspectivas desde posiciones de poder o subalternidad, sino incorporando dichas posiciones y las relaciones de poder a la validación y la legitimación de conocimientos. Las prácticas y los discursos biomédicos sostenidos en gran parte por los criterios de “objetividad” y “verdad” de la Ciencia, también atraviesan las prácticas y los discursos de la educación médica, inclusive la innovada. Esto es así, en tanto los discursos y las prácticas biomédicas son sostenidos y reconocidos como devenidos de un “conocimiento autorizado” (“authoritativeknowledge”) que opera,en la mayor parte de los casos,“como la fuente fiable de conocimiento, porque parece natural, razonabley construido por consenso” (Jordan, 1997:57).Jordanargumenta también, que el reconocimiento a la autoridad que goza este tipo de conocimiento no deriva del hecho de ser correcto, sino del status que goza dentro de un grupo social particular y de la función que cumple para mantener la definición de moralidad y racionalidad de dicho grupo. (Jordan, 1997:58).

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